À La lueur, notre mission est d’assister les personnes qui aident un proche vivant avec une problématique de santé mentale. Cependant, bien des gens qui pourraient bénéficier de nos services ne nous connaissent pas ou hésitent à entreprendre une démarche d’aide.

Nous demandons la collaboration de tous afin de nous référer aux personnes de votre entourage à qui nous pourrions offrir du soutien. Il vous suffit de remplir le formulaire « Référez un proche » et un membre de notre équipe assurera le suivi, en toute confidentialité.

Si vous êtes un.e intervenant .e du milieu ou un.e professionnel.le, n’hésitez pas à nous référez à vos client.e.s et patient.e.s. Un formulaire spécifique aux professionnel.le.s est disponible à cet effet.

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Formulaire de référence d'aide pour un proche

    Avant de remplir ce formulaire, vous devez vous assurer d’avoir demandé le consentement de la personne que vous voulez nous référer.
    Avez-vous son consentement?*

     

    Sélectionnez la MRC de résidence du membre de l’entourage*

    Nous pouvons laisser un message à ce numéro :

    La personne que mon proche accompagne est*

    La personne que mon proche accompagne vit avec*

    Diagnostic confirmé?*

    Formulaire de référence

      Avant de remplir ce formulaire, vous devez vous assurer d’avoir demandé le consentement de la personne que vous voulez nous référer.
      Avez-vous son consentement?*

       

      Sélectionnez la MRC de résidence du membre de l’entourage*

      Informations du professionnel

      Titre professionnel*

      Établissement / Organisme*

      Service / Département*

      Informations de la personne référée

      Nous pouvons laisser un message à ce numéro?

      Son proche est*

      Son proche vit avec*

      Diagnostic confirmé?*

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